
2.病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。
《玉函经》亦有此条。病者作伤寒,末有宜大承气汤五字。
魏氏云:无形之虚气作痞塞,则按之无物,何痛之有?倘挟有形之实物为患,如宿食在胃,疝气在少腹等是也。按之有物阻碍于脏腑之侧,焉有不痛者乎?是于按之痛否以决其虚实之法也。再辨之于舌:舌白为寒,舌黄为热,腹满而舌黄,知其人邪实而热盛矣。更必问其曾经下否。如已经攻下,尚当斟酌,必舌黄而未下者,乃可下之也,下之所以去其热也。而黄因热结,热涤而黄自除,气自消,满自愈矣。
元坚云:阳明篇曰:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。其意正与本条互发,以见证虽似可下,其白苔者,邪未结实。黄苔者,始为热实,乃黑苔之为实可以知也。
渊雷案:
《玉函经》载此条于阳明篇中,可知专为伤寒阳明证立说。编次《金匮》者割入腹满篇中,乃改伤寒字为病者字,似为杂病腹满立说者,此误矣。
伤寒之腹满,若按之痛而舌黄者,为可下之证,杂病则殊不尔。此篇之腹满,多属腹膜炎,腹膜炎则按之未有不痛者。下文附子粳米汤、大建中汤,皆急性腹膜炎之主方。其证曰雷鸣切痛,曰上下痛而不可触近,是皆痛不可按者,岂得以为实而下之乎?
魏注疝气在少腹,按之有物,则腹膜炎之外,肠之肿瘍及套叠、扭结等病皆有之,此等多非可下之证。若拘泥按之痛而下之,则误人多矣。
又:
下剂之目的,有为燥屎、宿食者,有为瘀血者,有为水者,承气、大柴胡诸汤,为燥屎、宿食者也,必以舌黄为候,舌不黄者未可下。至于祛瘀之剂,如桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、下瘀血汤、抵当汤丸等。逐水之剂,如大黄甘遂汤、十枣汤、大陷胸汤丸等,其舌始终不黄,黄者反属例外。故此条经文,本所以释伤寒,诸家旧注,亦但可以释伤寒耳。