作者：夏永祥,曹恒松,唐薇薇,王学浩
文章来源：中华外科杂志, 2023, 61(1)
摘要
随着现代肝脏外科手术技术的发展和围手术期管理水平的进步，肝细胞癌切除术后患者的生存率已大幅提高，但较高的复发转移率仍限制着患者的术后长期生存。长期以来，肝细胞癌缺乏有效的系统治疗方法，对于其新辅助治疗的效果和方案还存在争议。近年来，以PD-1/PD-L1单抗和CTLA-4单抗为代表的现代免疫治疗手段，在多种肿瘤中展现出良好疗效。在晚期肝细胞癌系统治疗中，PD-1/PD-L1单抗联用抗血管生成的靶向药物已成为一线方案，该方案疗效确切、安全性高，给肝细胞癌新辅助治疗带来希望。近期，国际上发表了3项肝细胞癌免疫新辅助治疗的临床试验研究成果，初步提示了肝细胞癌免疫新辅助治疗的有效性和安全性，为将来开展更大样本的临床研究打下了坚实基础。
一、HCC新辅助治疗的定义
HCC新辅助治疗的目标人群为肝切除术后余肝体积（future liver remnant,FLR）足够且具有高复发转移风险的可切除HCC患者，即肝脏储备功能良好的中国肝癌分期（China Liver Cancer Staging,CNLC）Ⅰb期和Ⅱa期患者和外科学定义上可切除的部分CNLC Ⅱb期和CNLC Ⅲa期患者［13］；目前多以单一方法治疗，如单独使用经导管动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization,TACE）、经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization,TAE）、肝动脉灌注化疗术（hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC）、放疗、靶向药物或免疫药物等手段［14］；治疗目标为降低HCC切除术后肿瘤复发率，提高术中安全性，延长HCC患者生存期［13，15］。
值得关注的是，目前HCC转化治疗（即患者因肿瘤分期晚或FLR不足等原因无法接受手术切除，通过降低肿瘤分期或增加FLR，使患者符合手术切除的标准［16］）与HCC新辅助治疗两种方案存在交集：如HCC转化治疗包含部分外科学定义上可切除，但肿瘤学定义上不可切除的HCC患者，这类患者通常接受手术切除后不能获得比非手术治疗更好的效果［17］，同时这类患者也是新辅助治疗的目标人群。但两者的侧重点不同，HCC转化治疗着眼于将不可切除的HCC转化为可切除HCC，符合肝切除术的手术指征，包括两类临床途径：（1）针对肿瘤本身的转化治疗，缩小肿瘤体积，获得更高的肿瘤缓解率［18］；（2）针对FLR不足的转化治疗，使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤［19］。HCC新辅助治疗则旨在降低可切除HCC患者术后复发率并延长生存期［20］。当根据其他肿瘤新辅助治疗的经验，部分HCC不能保障阴性切缘时，术前针对肿瘤的治疗亦可被称为新辅助治疗。
二、HCC免疫新辅助治疗的研究进展
2020年，Seckler等［21］报告了1例转移性默克尔细胞癌（Merkel cell carcinoma,MCC）伴中分化HCC病例的资料，他们使用PD-L1抑制剂阿维单抗治疗15个周期后，MCC完全缓解，HCC的动脉增强完全消失，提示肿瘤坏死，随后行右肝切除术，术后病理学检查结果显示肿瘤完全坏死。这是较早报道的HCC免疫新辅助治疗资料。但在此之前已有多项临床试验开展，如开始于2017年的NCT03222076研究［22］和开始于2019年的NCT04297202研究［20］。2022年可谓真正意义上的HCC免疫新辅助治疗元年，Lancet Gastroenterol Hepatol于3月刊登两项临床试验研究成果，分别是Marron团队使用PD-1抑制剂西米普利单抗的单免疫药方案（简称西米普利研究）［23］和Kaseb团队使用PD-1抑制剂纳武利尤单抗单免疫药和纳武利尤单抗联合伊匹单抗双免疫药方案（简称纳武利尤研究）［22］，两项临床试验的目标人群均为可切除HCC患者。随后，J Immunother Cancer于4月发表了一项本团队使用PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（简称卡瑞利珠联合阿帕替尼研究）靶免联合用药方案的临床试验结果［20］。这三项临床试验均为二期开放研究，其中卡瑞利珠联合阿帕替尼研究和西米普利研究为单臂研究，纳武利尤研究为随机对照研究。
西米普利研究共纳入21例患者，每3周内接受2个周期的西米普利单抗静脉注射，随后行肝切除术，术后进行8个周期的辅助西米普利单抗静脉注射，1例患者因肝门部淋巴结增大终止手术。在完成完整治疗的20例患者中，7例（35%）患者的肿瘤坏死率≥50%，余13例（65%）患者肿瘤坏死率<30%。根据实体瘤疗效评价（the Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST）1.1标准，3例（15%）患者影像学部分缓解。
纳武利尤研究涉及30例患者，其中27例患者被随机分配至两组：A组为纳武利尤单抗单药治疗组（13例），B组为纳武利尤单抗联合伊匹单抗治疗组（14例）。A组患者每2周静脉注射纳武利尤单抗，第6周行肝切除术。自术后4周开始，患者每4周静脉注射一次纳武利尤单抗，持续2年或直至疾病进展或出现无法耐受的毒性。B组患者接受与A组患者相同的方案，在术前第一次纳武利尤单抗治疗的同时静脉注射伊匹单抗，术后每6周静脉注射一次伊匹单抗。6例免疫新辅助治疗后出现主要病理反应患者在26.8个月的中位随访时间内没有复发，相比之下，14例无主要病理反应的患者中有7例复发。以上研究数据证明，无复发生存期在有和无主要病理反应的患者间有显著差异。
卡瑞利珠联合阿帕替尼研究共纳入18例患者，5例患者的巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging,BCLC）为B期，13例患者为BCLC C期。18例患者接受了3个周期的卡瑞利珠单抗+阿帕替尼新辅助治疗，使用最后一次卡瑞利珠单抗2周后手术，17例患者接受肝切除术，1例患者因肿瘤进展放弃手术。术后4周内，13例患者接受卡瑞利珠单抗+阿帕替尼术后辅助治疗，余4例患者未接受辅助治疗（1例患者为肝细胞-胆管细胞混合型肝癌，2例患者未达到R0切除，1例患者因其他原因未接受辅助治疗）。18例完成新辅助治疗的患者中，根据RECIST 1.1标准，有3例（16.7%）患者达到客观缓解；根据实体瘤疗效评价改良版（modified RECIST,mRECIST）1.1标准，有6例患者达到客观缓解。
遗憾的是，由于客观因素限制，三项临床研究均没有设置无术前新辅助治疗组或安慰剂组作为对照组，纳武利尤研究也仅分为纳武利尤单药组和纳武利尤+伊匹单抗组进行对照研究，在研究免疫新辅助治疗的有效性和安全性方面的科学性欠佳。本团队在卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼研究的基础上，回顾了同期CNLC Ⅱb、Ⅲa期直接手术切除的病例资料，纳入129例HCC直接手术切除患者作为常规对照组，分析了HCC免疫新辅助治疗的有效性和安全性［15］。该研究结果显示，新辅助组患者的1年复发率为42.9%，1年生存率为100%，而常规对照组分别为64.0%和74.2%，两组差异有统计学意义。根据肿瘤数目分层分析发现，新辅助组单发肿瘤患者1年复发率为25.0%，常规对照组为71.0%，两组差异有统计学意义。研究还发现，免疫新辅助组与常规对照组的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率等方面无差异。以上几项研究结果初步证实了HCC免疫新辅助治疗的有效性和安全性。
三、HCC免疫新辅助治疗面临的挑战
（一）如何平衡HCC免疫新辅助治疗的效果和安全性
由于部分HCC患者对免疫治疗原发性耐药，使原本可切除的HCC可能发生疾病进展而失去手术机会，同时免疫治疗还可能导致严重不良反应，也会使患者不能耐受手术［18，24］。因此，免疫新辅助治疗的最大挑战是如何避免因疾病进展或不良反应导致患者失去手术机会。以上3项研究中均有患者失去了手术机会，西米普利研究中1例患者因疾病进展终止手术，纳武利尤研究中两组各有2例患者因疾病进展取消手术，卡瑞利珠联合阿帕替尼研究中亦有1例患者因病情进展无法手术。同时，西米普利研究中有7例患者发生3级不良事件；纳武利尤研究中B组有3例患者在随访中位时间内死亡，A组中10例、B组中12例出现免疫相关不良事件（immune-related adverse event,irAE）；卡瑞利珠联合阿帕替尼研究中，16例患者出现了至少一次irAE，3例患者出现了3级及以上irAE。最佳的新辅助方案应具有有效率高和不良反应少的特点，但高有效率往往需要提高药物剂量或延长药物暴露时间，这就会增加不良反应。因此，如何平衡免疫新辅助治疗的效果与安全性是目前临床亟待解决的难题。
除此以外，HCC免疫新辅助治疗与外科肝切除术之间的时间间隔对疗效与安全性的影响也是一个重要问题。免疫新辅助治疗的目的与其说是杀死肿瘤，不如说是启动针对肿瘤的免疫反应，术前较短时间的免疫治疗不仅可以激活体内免疫反应，还可降低irAE导致手术取消的风险。一项基于小鼠模型的研究结果表明，在手术前安排较短疗程的免疫新辅助治疗可能利于激活抗肿瘤免疫反应，减少严重的irAE［25］。但如何选择肝切除术前免疫新辅助治疗的最佳时限尚需更多的临床和基础研究予以探索。
（二）如何确定HCC免疫新辅助治疗的临床终点
目前HCC免疫新辅助治疗的主要临床终点为主要病理学缓解（major pathologic response,MPR），MPR是用于描述接受新辅助治疗的肿瘤患者病理学上缓解程度的指标，指活性肿瘤的坏死成分的比例达到某一临界值以上［26］，这个临界值主要由肿瘤的组织学类型及治疗方式决定。西米普利研究和纳武利尤研究将MPR临界值设置为70%，而卡瑞利珠联合阿帕替尼研究将MPR定义为切除组织中90%~99%的肿瘤坏死。作为HCC免疫新辅助治疗临床试验的先行者，3项研究采用了两种MPR定义，为了HCC免疫新辅助治疗药物的进一步应用，尚需更大规模的临床试验来确定和验证MPR临界值。免疫新辅助治疗的最主要目的是消除影像学未见的微转移灶，以减少复发的风险。是否还存在更为直接的指标，需要进一步探索。
（三）如何选择HCC免疫新辅助治疗方案
既有的HCC新辅助治疗临床方案多为单一方案，如单一使用TACE、放疗或化疗等［14］。从临床医师的角度看，选择治疗方案的重点在于有效率和不良反应的权衡。有效率方面重点要求疾病进展率低且达到缓解终点时间短，其次在于缓解持续时间和缓解深度；不良反应在于irAE发生率和不良反应级别。其他癌种或HCC转化治疗中的免疫联合方案为HCC免疫新辅助治疗方案的选择提供了可能的方向，HCC转化治疗中的仑伐替尼联合PD-1单抗［18，27］和卡博替尼单抗联合纳武利尤单抗的联合方案［28］在HCC的转化治疗中展现高转化率和良好的安全性。因此，PD-1/PD-L1单抗联合抗血管生成的靶向药物是目前最有希望的联合方案。多种靶免联合方案的ORR超过20%，如阿替利珠+贝伐珠单抗的客观缓解率（objective response rate,ORR）为30%［29］、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物的ORR为21%［30］、卡瑞利珠单抗+阿帕替尼的ORR为25.4%，但卡博替尼联合阿替利珠单抗的ORR仅为11%［31］，可见并非所有的靶免联合均适合新辅助治疗，在选择具体方案时更需谨慎。在非小细胞肺癌新辅助治疗中采用免疫联合化疗，如纳武利尤单抗联合紫杉醇和卡铂的化疗联合免疫治疗方案［32］取得了良好的效果，在HCC中卡瑞利珠单抗联合FOLFOX化疗方案的三期临床试验还在进行中，如果最终结果能取得令人满意的ORR和可控的不良反应，化免联合方案也可以成为HCC的新辅助方案。另外，在靶免联合的基础上还可联用局部治疗，如联合TACE、HAIC和放疗，根据肿瘤是否多发、是否伴有血管癌栓和肝功能情况选择具体局部治疗方案。HCC免疫新辅助治疗方案的选择应充分考虑患者的具体情况，因“人”制宜。免疫双药、免疫联合靶向、TACE、化疗、放疗等方案，均可能提高MPR率，在充分权衡有效性和不良反应的前提下，以免疫为基础，如何联用上述方案仍需要更多临床和基础研究的探索。
（四）如何探索HCC免疫新辅助治疗优势人群
3项HCC免疫新辅助临床研究折射出当前临床研究的新趋势：免疫组化、蛋白组学、转录组学、单细胞测序和循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）检测等技术，让临床研究人员可充分利用新辅助治疗前后的组织标本和外周血样本，寻找对HCC免疫新辅助治疗灵敏的生物学标志物和未知作用靶点。西米普利研究结果显示，肿瘤组织坏死达50%以上的患者免疫浸润密度和肿瘤浸润淋巴细胞数量增加。Marron等［23］通过单细胞RNA测序分析治疗前、后标本后发现，CD8+T细胞、活化或功能障碍细胞、细胞毒性细胞、单核细胞源性巨噬细胞和 B 细胞富集是免疫治疗药物发挥作用的有力证据。纳武利尤研究通过免疫组化检查也得到类似结果。另外，与有主要病理反应患者治疗后组织相比，无主要病理反应患者治疗后组织中表达T细胞活化的V结构域Ig抑制因子的CD68+髓系簇有所增加，可能是免疫治疗的下一个有效靶点。
卡瑞利珠单抗+阿帕替尼研究发现，反应组（肿瘤细胞坏死比例≥50%）的免疫细胞浸润水平更高，特别是树突状细胞浸润水平显著高于非反应组，提示树突状细胞浸润水平可作为反映HCC新辅助治疗效果的生物学标志物。同时该项研究收集12个新辅助切除病灶（4个病灶响应，肿瘤坏死≥50%；8个病灶无响应，肿瘤坏死<50%），蛋白质组学分析结果显示，无响应病灶PCBD1、TPI1、C1QA、FLAD1等表达明显上调，而应答组的FASN、TCP1、PKM等表达明显上调，通过KEGG分析发现这些改变的基因与糖酵解和甘露糖代谢等高度相关。从个体病例单独的KEGG分析来看，多灶性HCC患者糖代谢异常可能与不同病灶的治疗敏感性不同有关。深入了解免疫药物的工作机制及优势人群将是为患者定制个体化治疗方案的关键。
（五）如何确定肝切除术后辅助治疗时机
3项临床试验结果表明，至少部分患者从HCC免疫新辅助治疗中获益，但3项研究均包含与术前新辅助治疗方案相近的术后辅助治疗，如纳武利尤研究中所有患者术后每6周静脉注射4剂伊匹单抗。关于肝切除术后辅助治疗的必要性及辅助治疗维持的时间仍需深入探讨。卡瑞利珠联合阿帕替尼研究中的一些数据可为我们提供新的视角：ctDNA阳性的患者辅助治疗后无复发生存时间较ctDNA阴性患者短，辅助治疗期间ctDNA转为阴性的患者较ctDNA未明显改善的患者可获得更好的无复发生存。ctDNA可能成为判断切除术后辅助治疗是否应进行及辅助治疗维持时间的外周循环标志物，但仍需进一步深入研究以验证ctDNA的应用潜力，如ctDNA阴性患者是否需要术后辅助治疗，辅助治疗进行数个周期后ctDNA转阴的患者是否可停用辅助治疗等。
四、HCC新辅助治疗未来展望
2011年，美国食品药品监督管理局批准CTLA-4抑制剂伊匹单抗上市，用于治疗恶性黑色素瘤，这是现代免疫治疗的开端。随着免疫相关研究的飞速发展，2017年美国临床肿瘤学会年度进展报告显示，免疫治疗蝉联“临床肿瘤年度进展”，HCC免疫新辅助治疗是未来10年乃至20年HCC治疗领域的重要研究内容。现有的研究结果初步证实了HCC免疫新辅助治疗的有效性和安全性，但仍需要更大规模的临床对照研究和更深入的基础研究来确定HCC术前新辅助治疗的有效性、安全性和总体生存效益。可以预见的是，免疫疗法的兴起将推动HCC新辅助治疗方案的革新，靶免联合、双免等新辅助治疗方案有效性和安全性的初步成果将为HCC患者带来延长生存期的希望。
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