齐心协力，共克时艰｜张俊教授：万一肠癌患者“阳”了，指南共识

结直肠癌（CRC）是我国第二高发恶性肿瘤^[1]，患者基数庞大。原新型冠状病毒肺炎已于2022年12月26日正式更名为新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）感染，并将于2023年1月8日起实施“乙类乙管”。CRC患者年龄偏大、免疫力较常人偏低、治疗期间反复入院、化疗后骨髓抑制如白细胞减少、中性粒细胞减少等问题，使CRC患者更易感染新冠病毒，且发生重症的风险更高。

针对如何防范新冠病毒及不幸感染后应该如何处理等问题，“医学界肿瘤频道”特别邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院张俊教授，结合其参与编写并发表的中国抗癌协会（CACA）《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）》^[2]（以下简称“中国专家共识”），同时参考中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《新冠病毒感染者居家治疗指南》^[3]、《美国国家癌症综合网络（NCCN）癌症相关感染的预防和治疗指南2022.3版》^[4]（以下简称“NCCN指南”）、《新冠病毒疫苗第二剂次加强免疫接种实施方案》^[5]（以下简称“方案”）等文献，就肠癌患者在目前新冠形势下的相关热点问题，分享其宝贵经验及观点。

可以，并推荐接种新冠疫苗。中国专家共识推荐：实体恶性肿瘤患者新冠病毒感染风险、感染后的重症及死亡风险均高于正常人群，更需要疫苗防护。

中国专家共识推荐：建议肿瘤患者足量、足疗程、按照推荐剂量完成新冠疫苗接种。目标人群有感染高风险人群、60岁以上老年人群、具有较严重基础性疾病人群和免疫力低下人群，结合上述专家共识及方案，建议肿瘤患者全程完成新冠疫苗接种。

中国专家共识指出：患者接受化疗后会出现不同程度的免疫功能受损，因此新冠疫苗接种后机体难以正常免疫应答而产生足够的保护性抗体。目前化疗周期相关的最佳新冠疫苗接种时间尚未明确，但应尽量避开骨髓抑制最明显的时间点。对于正在接受靶向治疗的患者接种新冠疫苗可能产生保护性反应，可在任何时期进行新冠疫苗接种，应尽快完成新冠疫苗接种。

图1 肿瘤患者不同治疗阶段接种时机

我国现有获批新冠疫苗达13种，包括5款灭活疫苗、5款重组蛋白疫苗、3款载体疫苗（腺病毒载体、流感病毒载体），方案建议第二剂次接种不同于第一剂次的技术路线疫苗，即序贯加强免疫接种，或采用含奥密克戎毒株或对奥密克戎毒株具有良好交叉免疫的疫苗进行第二剂次加强免疫接种。

常见的防护措施包括：勤洗手；科学佩戴口罩；注意咳嗽礼仪；减少聚集和外出；文明用餐；保持1米社交距离；常开窗通风；做好清洁消毒；保持厕所卫生；养成健康生活方式；完成疫苗接种等。

NCCN指南推荐：新冠病毒监测阳性的肿瘤患者，建议推迟抗肿瘤治疗。

2022年12月8日，国务院联防联控机制发布《新冠病毒感染者居家治疗指南》适用对象为：1.未合并严重基础疾病的无症状或症状轻微的感染者。2.基础疾病处于稳定期，无严重心肝肺肾脑等重要脏器功能不全等需要住院治疗情况的感染者。

CRC患者已超出基础疾病范围，其免疫力较为低下，尤其是放化疗后的患者容易发生骨髓抑制、消化道反应等不良反应，建议患者必要时可前往就近医疗机构就诊，无法线下就诊时可电话咨询主管医生或在正规医疗机构的互联网问诊后居家用药。对于居家药物使用，卫生健康委员会发布了新冠病毒感染者居家治疗指南，针对发热、咳嗽咳痰等症状推荐常用药物，特别注意CRC患者需要在医生指导下，合理使用药物。

图2 新冠病毒感染常见症状推荐常用药物

多学科综合治疗（MDT）是治疗中晚期结直肠癌的主流模式。对于接受内科抗肿瘤治疗患者，结合指南及目前形势，需优化管理流程，维持总体疗效，降低新冠病毒感染风险。

中国专家共识推荐，新冠病毒感染的肿瘤患者在相关症状完全缓解，新冠病毒核酸检测连续2次阴性，间隔24小时，可考虑重启抗肿瘤治疗。且需要根据患者治疗指征、目的及耐受性进行个体化讨论。

图3 新冠病毒感染重启抗肿瘤治疗时间及指征

新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者重启抗肿瘤治疗应根据患者状态、疾病分期、治疗目标调整治疗策略，旨在于减少抗肿瘤治疗相关并发症，降低治疗相关脏器不良反应，缩短住院时间和避免非预期住院。

晚期CRC患者后线治疗方案的优化和选择需考虑目前疫情防控形势。目前国内尚无在疫情期间专门针对晚期CRC患者后线治疗用药选择推荐的指南共识，在一项意大利的胃肠道肿瘤患者在疫情爆发期间的全身治疗建议^[6]中，指出疫情期间三线口服治疗应尽量避免选择造成中性粒细胞减少等骨髓抑制口服化疗药物，可酌情选择口服靶向药物。2022 ASCO年会上发表了一项基于中国mCRC患者的多中心真实世界研究^[7]，其中有21例由于疫情原因无法前往医院接受二线化疗，选用“瑞戈非尼联合卡培他滨”进行二线治疗。研究结果显示，中位无进展生存期（PFS）达到8个月，中位OS达到26.9个月。上述药物可居家口服用药，易于管理，同时门诊取药或互联网取药的方式为这部分晚期CRC患者提供了一定便利。

CRC患者在抗肿瘤药物治疗方面的选择需要在专科肿瘤医生指导及患者充分知情同意下进行，目前形势下对于大多数已确诊新冠病毒感染且需要化疗的CRC患者来说，建议暂缓化疗和保证患者及时清除病毒或启动其他类型的抗肿瘤治疗，待疾病康复后再行化疗。对于晚期CRC患者三线治疗可在医生评估下居家选择有效且不良反应居家即可处理的口服靶向药，规避感染风险。即使不幸感染了新冠病毒也要以乐观心态对待，在专业医生指导下谨慎处理，恢复后继续行抗肿瘤治疗，早日战胜疾病。最后，向所有奋战在抗疫一线的医务工作者们致敬！